大腸ポリープってどんな病気で、なぜ切除しなければならないの?

内視鏡

今回は、「大腸ポリープってどんな病気で、なぜ切除しなければならないの?」について解説したいと思います。

大腸ポリープとは

大腸ポリープには、いくつかの種類があり一般的に言われている大腸ポリープは大腸腺腫(アデノーマ)のことを言います。大腸ポリープは、大腸の一番奥である盲腸~肛門に最も近い直腸にできるポリープです。5mm以下のものが見つかることもあれば、10cmを超えるポリープが発見されることもあります。基本的に大腸ポリープの大半が良性のものではありますが、大きくなるにつれて、がん(癌)に変化することがあります。がんに変化することを“がん化”と言います。大腸ポリープのほとんどはがん化していたとしてもほとんどが早期の段階であることが多いですが、中には外科手術や化学療法などが必要となってしまうことがあります。そのため早期に発見し早期の切除が推奨されています。

ポリープとは

ポリープとは、皆さんの皮膚や粘膜などにできるキノコ状の突起のことを言います。例えば口の中の咽頭という場所にポリープができた場合は、咽頭ポリープと言います。胃にできた場合は、胃ポリープです。大腸に関しては、大腸ポリープとなります。

腺腫性と鋸歯状とは

大腸ポリープは、大きく分けて腺腫性病変と鋸歯状病変の2つに分けられます。鋸歯状病変の代表的な過形成性大腸ポリープは、主にS状結腸~直腸に見られることが多く、がそのほとんどはがん化することは極めてまれのため切除はせずに経過を見ていくことが多いです(最近では6mm以上の過形成性の大腸ポリープはがん化を起こす可能性があり得るという報告もあるため切除するか経過をみるか議論が分かれるところとなってはいます)。

大腸腺腫のがん化

一方、腺腫性の大腸ポリープに関しては、がん化する可能性があるため切除をすることが推奨されています。これはadenoma-cancinoma sequence(アデノーマ・カルチノーマ シークエンス)という腺腫(アデノーマ)は、がん(カルチノーマ)に変化するという説に由来しており、がん化する恐れのある腺腫性の大腸ポリープに関しては切除をすることが望まれています。

また、腺腫性の大腸ポリープを切除することで大腸がんを予防することができる可能性が海外からの論文で報告されています。米国のNational Polyp Study(NPS)という大規模臨床試験で腺腫性大腸ポリープの切除によって大腸がん予防が示唆されています。大規模臨床試験とは、多くの患者さんが研究に参加してもらいそのデータを解析する研究のことを言います。

NPSでは、初回の大腸カメラにおいて大腸ポリープの切除を行うことで、他の一般人口と比べ53%の大腸がん死亡率抑制効果が認められたと報告されています。このため大腸カメラをした際には、できるだけ腺腫性の大腸ポリープを切除することが望まれます。ある程度の大きさの腺腫性大腸ポリープは切除する必要があるということは分かりますが、小さな腺腫性大腸ポリープをどうするのかという疑問が残ります。

大腸腺腫のがん化率

腺腫性大腸ポリープのがん化は、ポリープの大きさに依存してその確率が高くなると言われています。大腸ポリープにがん細胞が含まれいるかどうかの確率を担癌率(たんがんりつ)といいます。10mm以下の腺腫性大腸ポリープでは、担癌率は数%といわれています。一方、20mmを超えてくると20~30%以上の担癌率になると言われているため、できるだけ早い段階で腺腫性大腸ポリープを切除することが良いと考えられています。5mm未満の腺腫性大腸ポリープの担癌率は1%前後程度ですが、やはり大きくなることを想定すると切除が望ましいのではないかと考えられます。

大腸腺腫の切除について

5mm以下の小さな腺腫性大腸ポリープに関しては、切除をする施設もあれば経過をみる施設もあります。小さな腺腫性大腸ポリープ切除するかどうかは非常に難しい問題です。ガイドラインでは、6mm以上に関しては、切除が推奨されています。

5mm以下に関しては切除をしてもよいが経過観察も許容されるとなっています。また、5mm以下で陥凹といって“へっこみ”がある腺腫性大腸ポリープに関しては切除が推奨されています。さらに5mm以下で切除を行わなかった場合には定期的に経過を見る必要があるため個人的には切除をすることをお勧めはいたします。ただし個人の希望や全身状態によっては経過観察が望ましいこともあります。

SSA/Pとは

鋸歯状病変で問題となるのがSSA/P(エス・エス・エー・ピー)という大腸ポリープです。SSA/Pは、sessile serated adenoma/polypの略で右側の大腸である右側結腸にできやすい平らでややピンク色を呈する大腸ポリープです。

高齢で女性に多く見られることが多いと言われていますが、30代や40代の若い女性でも良く見つかることが多いです(当クリニックでも良く見つかっています)。このSSA/Pはがんを併発することがあるため切除が望ましいと言われています。

TSAとは

鋸歯状病変ではその他にTSA(ティー・エス・エー)といってTraditional serrated adenomaの略ですが、やはりがん化のリスクがあるため切除の適応となっています。

TSAは左側の大腸である左側結腸や直腸にできることが多く、イソギンチャクのような形をしています。TSAは腺腫性大腸ポリープと同様に5mm以上のものは切除の適応となっています。

LSTとは

腺腫性病変の中には、LSTと言って、丈が低く平べったいタイプのものが存在します。LSTは、laterally spreading tumorの略で側方発育型腫瘍とも言い大腸内のどこにでも発生します。比較的大きい腺腫性病変のことが多く10cm以上になることもあります。

大きいものはがん細胞を含む確率である担癌率が高くなります。そのため切除はもちろん必要なのですが、切除方法の選択が問題となります。通常の小さなポリープを切除するポリペクトミーという方法は、金属製の輪っかを使用してポリープに引っかけて切除を行います。

しかしながらLSTのような平べったくて大きな病変に関しては、輪っかを引っ掛かけることができません。そのため大きく2つの方法で内視鏡的に切除をすることになっています。一つは、大きな病変に対して輪っかを使って、いくつもに分けて切除する分割方法での切除です。もう一つは、ESDといって電気メスを用いて病変を一気に一つのものとして切除してしまう方法です。

治療方法に関しては話が長くなってしまうためまた今度お話したいと思います。

まとめ

以上のように大腸ポリープにはいくつかの種類があり、ある程度の大きさであれば切除が望まれます。小さな大腸ポリープは、症状などがでることはほとんどありませんので大腸カメラを受けていただき発見して早期の段階で切除をすることが望ましいと考えられています。大腸ポリープを切除することで大腸がんの予防にもなると示唆もされており、若年化をしてきている大腸がんのことを考えると40代で一度大腸カメラを受けていただくことが大事です。

以上が「そもそも大腸ポリープってどんな病気で、なぜ切除しなければならないの?」を解説いたしました。最後までお付き合いいただきありがとうございました。

・日本消化器病学会ガイドライン;大腸ポリープ診療ガイドライン2020

・Winawer SJ, et al. Randomized comparison of surveillance intervals after colonoscopic removal of newly diagnosed adenomatous polyps. The ational Polyp study Workgroup. N Engl J Med 1993;328:901-6.

・Ann G Zauber, et al. Colonoscopic polypectomy and long-term prevention of colorectal-cancer deaths. N Engl J Med 2012;366:687-96.

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