24時間以内に起こることが多い大腸ポリープ切除後の出血；出血した場合にはどうすればいいの？

皆様こんにちは、尚視会理事長・消化器内科医の原田です。

大腸ポリープを切除（大腸ポリペクトミー）した後の出血は、おおよそ7日以内に起こると言われています。とくに出血が起こりやすいのが24時間以内と言われており、大腸ポリープを切除した夜間に出血がみられることが多い印象です。

出血の頻度はおおよそ１％前後と言われており、100人に1人程度の確率で出血が起こると言われています。私が以前報告した論文でも出血率は1.2%と同じような確率でした。大腸ポリープを切除した後の出血の場合には、再度内視鏡スコープを大腸内に挿入してポリープを切除した場所からの出血を探して出血を止める必要があります。

大腸カメラを受けたばかりなのにまた同様の処置をする必要があります。非常に苦痛でツライことと思います。出血を止めた後は、2～3日出血が無いことを確認しなければならないこともあり入院が必要になることもあります。

今回は、大腸ポリープ切除後の出血の説明と出血した場合にはどのようにしたら良いかについて解説したいと思います。

１章、なぜ大腸ポリープを切除した後に出血をするのか？

大腸ポリープは、上皮（じょうひ）という大腸の表面の粘膜からできるキノコ状の腫瘍です。大腸ポリープ自体も人体の一部であるので、血液が流れることで酸素や栄養分を摂っています。

血液が流れていくためには血管が必要です。大腸ポリープには、微細な血管である毛細血管が存在し、栄養動脈（ポリープに血液を送る動脈）などの太い血管が存在することもあります。とくに大腸ポリープの茎（くき）と言われる根元の部分が太い場合には大きな栄養動脈が存在することがあります。このような毛細血管や栄養動脈があることからポリープを切除すると出血が起こることがあります。

1-1、実際に大腸ポリープを切除した直後はどうなるのか？

大腸ポリープを切除すると、ポリープを切除した大腸の粘膜には傷跡ができます。この傷跡は、切除後の潰瘍（切除後潰瘍）と呼ばれています。切除後潰瘍には、血管が見られ出血をすることがあります。

わずかな出血の場合には、時間が経てば血が止まります。しかしながら、太い茎のある大腸ポリープの場合には、切除後潰瘍に太い動脈血管が見られることがあり大量に出血することがあります。このような場合には、クリップという内視鏡を用いた止血術を行います。クリップという道具は、数mm程度の金属製の“くの字”になっているクリップを傷口や血管に押し当てて“くの字”を閉じることで傷口や血管を閉じます。

通常私たち内視鏡医は“クリッピング”と呼んでいます。クリッピングは、1975年に林貴雄先生により考案され、千葉大学の蜂巣忠先生によりオリンパスとの共同開発を得て開発されたものです。我々内視鏡医は毎日普通にこのクリップを使用していますが、内視鏡の世界において日本人が発明した偉大な道具の一つとも言えます。クリップが無ければ出血を止めることができないことがあります。

以前“さくら胃と腸のクリニック”院長の山田先生とお話をしたときにお聞きしたのは、蜂巣先生は特許を取らずに内視鏡診療の発展のため無償でこのクリップ開発に取り組んだという話です。現在クリップに関しては世界中で使われていますので本来であれば莫大な富になったのではないかと夢想してしまいますが、ほんとうに頭が下がるお話でした。

1-2、大腸ポリープ切除後の出血は24時間以内が多い

その大半は24時間以内に起こり、翌日の朝の排便時に出血が見られることが多いです。少量の出血やわずかな血のかたまり（レバーみたいな血）の場合には、前日の大腸ポリープを切除した時の出血の可能性があるため大事になることはほとんどありません。この場合は経過を見ていくこととなります。

トイレの便器が血で満たされるような出血は、今現在大腸ポリープを切除した切除後潰瘍から出血が続いている可能性があります。このような場合には、再度内視鏡検査をして出血している場所を探さなければなりません。

前日の大腸ポリープの切除が1個であれば探すのは比較的簡単ですが、複数個を切除した場合には出血の場所を探すのが難しくなります。出血している場所を見つけたら先ほど説明したクリップで止血を行います。場合によっては入院が必要となることもあります。

２章、日帰り大腸ポリープ切除後で出血をした場合はどうすればいいの？

当クリニックでは、夜間でも出血があった場合には電話応対ができるような体制となっています。しかしながら、クリニックによっては診療時間しか対応していないところもあります。また、曜日によっては休診しているクリニックもありますが、ポリープ切除を行うと出血する可能性があるということを考えると夜間および休日に緊急対応できないクリニックが大腸ポリープ切除行うのは、どうなのかと少し考えてしまいます。

当クリニックでも開院当初は、休診日があったため出血後の対応が不十分であったこともありましたが、現在ではその反省を生かして祝日以外は診療を行っており夜間の電話対応も行うようにしています。また、近隣の入院施設との連携を強固に進めており、出血した場合には当クリニック所属の医師が連携の入院施設で対応するようにしております。安心して日帰り大腸ポリープ切除を受けていただくことが可能です。

＊連携入院施設の無いクリニックで大腸ポリープ切除後に出血した場合には、受け入れ先の病院を自ら探さなければならない可能性があったり、救急車を要請して救急搬送をしなければならないこともあり得ます。

３章、大腸ポリープ切除は日帰りor入院どちらがいいの？

大腸ポリープを切除すると100人に1人程度は出血します。もちろん治療する医師の熟練度や切除の方法（ホット法もしくはコールド法）・年齢・内服している薬・持病などによってはその確率は前後します。

出血のことを考えると、大腸ポリープのサイズや形・茎の太さにより入院が必要となる大腸ポリープがあります。日帰りで切除が可能な大腸ポリープは、おおむね1cm前後くらいのものとなります。

ポリープが存在する場所やポリープの形によっては2cm程度くらいのものも日帰りで切除が可能であることもあります。反対に1cm程度の大腸ポリープでもポリープの茎が太いものに関しては、太い栄養動脈がポリープに存在する可能性もあり術後の出血のリスクが高くなります。ポリープを切除した後にしっかりとクリップをすれば出血をしないことが多いですが、出血をした場合には救急搬送が必要となるリスクなどもあることから、しっかりと準備をして入院で切除が必要なこともあります。やはり安全に安心して治療に臨むことが大事かと考えます。

ネットで検索すると、どこの内視鏡クリニックでも日帰り大腸ポリープ切除を謳っているかとは思いますが、切除した後の合併症のことを考えることも大切です。大腸ポリープ切除自体はさほどハードルの高い治療ではありませんが、ある一定の確率で出血などの合併症が起こり得ます。何かが起こった時には、万全の体制のバックアップがあるところを選ぶのが賢明と考えられます。

以上が「24時間以内に起こることが多い大腸ポリープ切除後の出血；出血した場合にはどうすればいいの？」を解説いたしました。最後までお付き合いいただきありがとうございました。

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・Harada H, et al. Post-polypectomy bleeding of colorectal polyps in patients with continuous warfarin and short-term interruption of direct oral anticoagulants. Gastrointest Endosc. 2021; 93: 691-698.